Luxación e inestabilidad de hombro

• ¿Qué es la dislocación e inestabilidad del hombro?

• Estadísticas sobre dislocación e inestabilidad del hombro

• Factores de riesgo de luxación e inestabilidad del hombro.

• Progresión de la dislocación e inestabilidad del hombro.

• Síntomas de luxación e inestabilidad del hombro.

• Examen clínico de luxación e inestabilidad del hombro.

• ¿Cómo se diagnostica la luxación e inestabilidad del hombro?

• Pronóstico de luxación e inestabilidad del hombro.

• Tratamiento de la luxación e inestabilidad del hombro.

• Dislocación del hombro y prevención de la inestabilidad.

• Referencias

La articulación del hombro (también conocida como articulación glenohumeral ) es la articulación más móvil del cuerpo, debido principalmente a su estructura anatómica única que incluye una cavidad muy poco profunda. Desafortunadamente, también es la articulación dislocada con mayor frecuencia en el cuerpo humano. La articulación se mantiene en su lugar o estable mediante una combinación de hueso , ligamentos y músculos, que juegan un papel importante en la estabilidad del hombro . La parte ósea de la cavidad articular es muy poco profunda, por lo que es importante que todas estas estructuras funcionen bien para evitar que la articulación se disloque.

La luxación del hombro ocurre en la dirección anterior en el 95% de los casos. Esto significa que la bola (cabeza del húmero o, en otras palabras, la parte superior del hueso largo en la parte superior del brazo) ' sobresale ' en dirección hacia adelante . El primer episodio de una dislocación anterior generalmente ocurre cuando un individuo tiene su brazo colocado por encima de su cabeza, y una pequeña lesión inesperada obliga al brazo un poco más, empujando el hombro a una posición extrema que supera las estructuras que estabilizan la articulación del hombro. , haciendo que la bola salga de su zócalo.

La fuerza de la cabeza del húmero (bola) que sale del alvéolo generalmente causa que se rompa parte del cartílago ( labrum ) que se extiende alrededor del borde del alvéolo. Esto se llama lesión de Bankhart o desgarro labral . A veces, se puede arrancar un pequeño pedazo de hueso con el labrum.

Cuando la pelota ha salido de su posición, la parte posterior de la pelota está atascada contra el zócalo. Esto causa una abolladura en la pelota conocida como lesión de Hill-Sachs . En personas menores de 40 años con luxación anterior del hombro, alrededor de la mitad experimentan lesiones de Hill-Sachs.

Después de que alguien ha tenido una dislocación del hombro, el daño en su hombro significa que tienen una mayor probabilidad de dislocaciones adicionales del hombro. La posibilidad de una mayor inestabilidad se puede estimar en aproximadamente el 60%, pero depende de la edad y el nivel de actividad. La fisioterapia ayuda al hombro a recuperarse de una luxación inicial del hombro, pero no reduce la posibilidad de más luxaciones del hombro. Un riesgo del 60% de mayor inestabilidad no es aceptable para algunas personas de la población, quienes eligen la cirugía temprano para reducir su probabilidad de mayor inestabilidad al 5%.

Existen algunas desventajas significativas para mantener las luxaciones de hombro repetidas- Por ejemplo, se cree que el 15% de los ahogamientos están asociados con un hombro dislocado. Existe un mayor riesgo de osteoartritis (desgaste y pérdida de cartílago en la articulación) con un número creciente de luxaciones. Además, cada dislocación generalmente produce una mayor pérdida ósea de la cabeza humeral y la glenoides , lo que reduce la posibilidad de éxito de la cirugía mínimamente invasiva (artroscópica) y puede significar que se requerirá un procedimiento de injerto de hueso abierto (procedimiento de Laterjet).

El daño a la arteria axilar (que atraviesa la axila y irriga el brazo) ocurre en 1 a 2% de las dislocaciones del hombro, más comúnmente en el grupo de mayor edad, ya que sus vasos sanguíneos son menos elásticos.

Las lesiones nerviosas son más comunes, particularmente del nervio axilar , que ocurre en alrededor del 10-40% de las dislocaciones del hombro. El nervio axilar se envuelve alrededor del cuello del húmero y suministra el músculo deltoides , uno de los músculos más importantes alrededor de la articulación del hombro y la piel.sobre el lado del hombro (donde se usaría una insignia de hombro en la manga de una chaqueta). La mayoría de las personas con daño en el nervio axilar se recuperan sin tratamiento, ya que los síntomas desaparecen cuando el hombro se vuelve a colocar en su posición. Con menos frecuencia puede haber daños en el plexo braquial, que es una red de nervios que se extienden desde el cuello y abastecen el brazo. Esto es más probable cuando la dislocación ocurre con el brazo hacia un lado, con el codo doblado a 90 grados y la mano colgando hacia abajo. Nuevamente, la recuperación del daño al plexo braquial asociado con la luxación del hombro suele ser buena.

Se producen fracturas significativas en alrededor de una cuarta parte de las dislocaciones del hombro, y son más comunes cuando hay un mecanismo traumático de lesión, dislocación por primera vez, o la persona tiene más de cuarenta años. Si hay una fractura y se ha movido un hueso donde debería estar (desplazado), entonces generalmente necesita cirugía. Se informan desgarros musculares del

manguito rotador en el 14-63% de las luxaciones anteriores, más comúnmente en personas mayores. Cualquier persona mayor que haya tenido una dislocación del hombro hace 2 semanas y ahora no puede levantar el brazo por encima del nivel del hombro probablemente tenga una rotura masiva del manguito rotador y debería someterse a una cirugía lo antes posible.

La luxación posterior del hombro significa que la cabeza del húmero 'sobresale' en dirección hacia atrás , como es el caso en el 2-4% de las luxaciones. Esto tiende a ocurrir cuando hay un golpe en la parte delantera del hombro, contracciones musculares violentas debido a una convulsión (ajuste) o electrocución, o cuando el brazo se dobla sobre el cuerpo y se empuja hacia atrás. Las lesiones comúnmente asociadas con la luxación posterior incluyen fracturas, roturas del manguito rotador y lesiones de Hill-Sachs.

La dislocación inferior del hombro significa que la cabeza del húmero se sienta debajo del alvéolo una vez que se ha "salido". Solo el 0.5% de las luxaciones ocurren en la parte inferior. Es causada por el movimiento forzado del brazo sobre la cabeza hacia el otro lado del cuerpo, o al tirar del brazo cuando está completamente extendido sobre la cabeza, como puede ocurrir al agarrar un objeto por encima de la cabeza para romper una caída. Las lesiones asociadas con la luxación inferior incluyen daño a los nervios (60%), desgarros del manguito rotador (80%) y lesiones en los vasos sanguíneos (3%).

El MDI del hombro es una afección que a veces ocurre en personas con " doble articulación ", que también se conoce como laxitud ligamentosa. El MDI ocurre en pacientes más jóvenes y puede causar dolor y síntomas de inestabilidad. La dirección de inestabilidad puede ser anterior, posterior y / o inferior, de ahí el nombre.

Los pacientes con MDI generalmente no tienen ningún desgarro o problema anatómico definible en el hombro. Se tratan mejor con un extenso programa de fisioterapia que dure al menos 6 meses, que consiste en desarrollar una comprensión consciente de la posición de la pelota en la cavidad y cómo mantenerla allí contrayendo los músculos correctos a través de los diversos movimientos del hombro. .

Alrededor del 2% de la población tiene cierta inestabilidad de la articulación del hombro. En general, el 1,7% de las personas se disloca el hombro, aunque esta estadística puede casi duplicarse en personas con altas demandas físicas. Casi la mitad de las luxaciones ocurren en personas de entre 15 y 29 años.

Los factores de riesgo para la luxación del hombro incluyen:

• Sexo: alrededor del 70% de las dislocaciones de hombro ocurren en hombres;

• Edad: casi la mitad de las dislocaciones ocurren entre los 15 y los 29 años;

• Mecanismo: el 95% de las luxaciones anteriores del hombro se deben a una lesión traumática, más comúnmente como resultado de una caída (60%). Casi la mitad de las dislocaciones ocurren durante deportes o recreación . Aquellos que practican ciertos deportes o que realizan actividades con altas demandas físicas (como individuos en las fuerzas armadas) tienen un riesgo mayor;

• Ubicación: 47.7% de las dislocaciones ocurren en el hogar, mientras que 34.5% ocurren en sitios de deportes o recreación;

• Anatomía y función: es probable que factores como los vasos articulares poco profundos, los músculos débiles del hombro y los ligamentos sueltos aumenten el riesgo de luxación del hombro, aunque estos factores no se han demostrado en estudios; y

• Luxación previa: el factor de riesgo más fuerte para la luxación del hombro es la luxación previa.

La edad promedio de las personas que se dislocan el hombro por primera vez ocurre en dos picos. El primer grupo tiende a ser hombres adultos jóvenes, con lesiones debido a mecanismos de alto impacto. El segundo grupo más pequeño son las personas mayores con mecanismos de lesión de menor impacto y tasas más bajas de reubicación.

La dislocación puede dar lugar a una mayor inestabilidad de la articulación del hombro, que puede presentarse como una flojedad sutil o dislocación recurrente. Hasta un tercio de las personas que experimentan luxación del hombro desarrollan artritis del hombro a largo plazo.

La luxación se asocia con síntomas de dolor , deformidad e incapacidad para mover la articulación del hombro. Puede haber entumecimiento, hormigueo o frialdad del brazo si hay nervios o vasos sanguíneos involucrados. La persona también puede ser consciente de la sensación del húmero "saliendo" de la cavidad a medida que ocurre la lesión.

Es importante que el médico pueda establecer la causa de la inestabilidad si es evidente. Esto puede involucrar un evento de dislocación traumática, un microtraumatismo repetitivo (por ejemplo, debido a la actividad general) o articulaciones hipermóviles heredadas. El dolor o la inestabilidad pueden estar asociados con posiciones específicas. Los síntomas de inestabilidad o dislocación nocturna pueden sugerir una inestabilidad severa.

Después de la dislocación del hombro, puede quedar algo de inestabilidad del hombro una vez que está nuevamente en su lugar. La inestabilidad anterior (hacia adelante) después de la dislocación del hombro generalmente es evidente debido al dolor, el miedo o la incomodidad cuando el brazo está en una posición de "señal de alto". La inestabilidad posterior (hacia atrás) produce síntomas cuando el brazo cruza el cuerpo y gira hacia adentro. La inestabilidad inferior (hacia abajo) puede presentarse como dolor u hormigueo al transportar objetos pesados ​​o al tirar del brazo hacia abajo. En algunos casos, la inestabilidad es multidireccional (en varias direcciones).

Las personas con luxación anterior (delantera) del hombro tienden a sostener su brazo a su lado, sostenido por su otro brazo. Tienden a resistir los intentos de movimiento. En la inspección, puede haber cierta deformidad en la articulación del hombro, debido a que la cabeza del húmero se sienta en el lugar incorrecto.

Cuando el hombro se disloca hacia atrás (hacia atrás), hay un aplanamiento del hombro en la parte delantera y una plenitud en la parte posterior del hombro donde se asienta la cabeza humeral dislocada. El brazo se sostiene sobre el cuerpo y se gira hacia adentro, y no se puede girar. Con la dislocación del hombro inferior (hacia abajo), el brazo no puede moverse hacia un lado y tiende a mantenerse por encima de la cabeza de la persona con el antebrazo apoyado sobre la cabeza.

El médico evaluará el daño a los huesos, nervios y vasos sanguíneos antes de volver a colocar la articulación del hombro en su lugar (conocida como " reducción " del hombro).

En el entorno más crónico, se pueden realizar varias pruebas para evaluar la inestabilidad del hombro. El dolor y la inestabilidad en ciertas posiciones pueden indicar la dirección y el grado de inestabilidad. La prueba de aprehensión implica mover el hombro a una posición de "señal de alto". Si el paciente muestra miedo (aprensión), incomodidad o protección, la prueba se considera positiva e indica que hay presente inestabilidad anterior.

Después de la dislocación del hombro, el médico organizará una radiografía del hombro , generalmente antes de que intenten volver a colocar la articulación en su lugar (reducirla). Esto es para confirmar la dislocación y buscar fracturas que puedan hacer que la reducción de la articulación sea insegura. Una vez que se ha vuelto a colocar la articulación, se realizará otra radiografía para confirmar que la articulación está en la posición correcta. Cuando hay lesiones más complicadas, es  posible que sea necesario realizar tomografías computarizadas  o resonancias magnéticas para detectar lesiones en los músculos, cartílagos, otros 'tejidos blandos' y daños óseos sutiles.

Las consecuencias de la luxación traumática del hombro anterior dependen de la gravedad de la lesión y de la edad de la persona cuando se disloca el hombro por primera vez. Cuanto más joven es la persona en la primera dislocación, es más probable que se disloque nuevamente. En las personas atléticas menores de 20 años, las tasas de luxación recurrente son tan altas como 90%, disminuyendo a 50-75% en personas de 20-25 años. En personas mayores de 40 años, la luxación anterior del hombro se asocia con tasas más bajas de inestabilidad, pero tasas más altas de desgarros musculares del manguito rotador (15%). El riesgo de roturas del manguito de los rotadores aumenta al 40% en personas mayores de 60 años. La tasa de recurrencia de la luxación también está relacionada con el grado de lesión de las estructuras que sostienen la articulación del hombro en el momento de la luxación.

Los hombros dislocados deben volver a colocarse (reducirse) tan pronto como se hayan tomado radiografías. Es esencial que este procedimiento sea realizado por personal médico capacitado, ya que existe el riesgo de dañar los vasos sanguíneos, los nervios y la posibilidad de fractura si no se realiza correctamente.

Las opciones para aliviar el dolor mientras se vuelven a colocar los hombros incluyen:

• Sin sedación: es posible que no se requiera anestesia para las personas que se han dislocado el hombro antes y que lo han vuelto a hacer con un trauma mínimo. Esto funciona mejor con técnicas que no requieren una fuerza significativa, como la rotación externa, la manipulación escapular o la técnica Milch (ver más abajo);

• Óxido nitroso (gas hilarante);

• Se puede requerir sedación con inyección de anestésico en las venas para reducir el espasmo muscular y aliviar el dolor. El paciente está brevemente dormido mientras el hombro se vuelve a colocar en su lugar. Las opciones comunes incluyen los medicamentos conocidos como midazolam, fentanilo, propofol y ketamina. La sedación de procedimiento requiere un monitoreo y supervisión apropiados, y la capacidad de proporcionar apoyo a las vías respiratorias si es necesario.

• Tracción / contratracción: este es el método menos traumático y más aconsejable de usar. Se envuelve una sábana o una toalla debajo de la axila para aplicar contratracción desde el lado opuesto del paciente al médico que proporciona una tracción suave y continua en la muñeca o el codo, en una dirección ligeramente abducida (30 grados) y flexionada hacia adelante (30 grados); . 

• Manipulación escapular : con el individuo acostado boca abajo o sentado, el omóplato se gira empujando la punta hacia la columna vertebral y la cavidad hacia abajo, mientras que un asistente proporciona una tracción suave hacia adelante o hacia abajo en el brazo. Esto desconecta la cabeza humeral de la cavidad y le permite reducirse a una posición anatómica. Esta técnica es rápida (1–5 minutos) y bien tolerada, y tiene éxito en más del 80% de los intentos;

• Rotación externa: esta maniobra lleva de 5 a 10 minutos. El individuo está acostado boca arriba, con el codo doblado a 90 grados. El clínico sostiene el codo y la muñeca del individuo, y muy lentamente el individuo permite que su brazo gire hacia afuera mientras el clínico guía el movimiento. Cada vez que se siente dolor o espasmo, el movimiento se detiene y los músculos pueden relajarse. El "clunk" asociado con la reducción usando otras técnicas puede no ser evidente. La reducción generalmente ocurre una vez que el brazo se gira externamente entre 70 y 110 grados;

• Técnica de ordeño: si la reducción mediante rotación externa no tiene éxito, se puede agregar la técnica de ordeño. El brazo completamente girado hacia afuera se saca hacia un lado hacia una posición superior, manteniendo la rotación externa en todo momento. Se aplica una tracción suave en línea con el hueso del brazo, y se ejerce una presión directa sobre la cabeza humeral a través del pulgar del médico en la axila. Esta técnica es exitosa en más del 86% de los casos.

• Técnica Spaso: se aplica una suave tracción vertical y rotación hacia afuera al brazo dislocado mientras el individuo está acostado boca arriba.

Se han descrito otras técnicas, pero se consideran complejas o asociadas con complicaciones. La reducción se logra cuando hay un "golpe" cuando la cabeza humeral regresa a la cavidad y el individuo puede colocar la mano afectada en el hombro opuesto. La reducción se confirmará con una radiografía.

El período de inmovilización después de la reducción es variable, aunque no se ha demostrado que la inmovilización en una honda estándar afecte la posibilidad de recurrencia. La inmovilización generalmente se logra usando una eslinga para mantener una posición de rotación interna.Informes recientes han concluido que la inmovilización en una posición de rotación externa del húmero puede resultar en tasas más bajas de luxación recurrente. El problema con esta técnica es el inconveniente significativo que experimenta el individuo al colocar su brazo en una posición girada externamente durante 24 horas por día. Este concepto requiere más estudio antes de ser adoptado para uso rutinario.

El período de inmovilización es seguido por la rehabilitación con fisioterapia dirigida a restaurar el rango de movimiento y mejorar la fuerza de la articulación del hombro para maximizar su estabilidad.

Algunas personas que se dislocan el hombro necesitarán cirugía para estabilizar la articulación. Este es particularmente el caso de las personas cuya articulación aún es inestable después de un tratamiento conservador como se describe anteriormente, y que tienen daños en la articulación (como una lesión de Hills-Sachs o Bankhart). La cirugía se asocia con una reducción del 95% en la reubicación. El procedimiento puede realizarse como un procedimiento abierto o de ojo de cerradura, y no hay una diferencia significativa en términos de estabilidad del hombro, nueva lesión, requerimiento de cirugía adicional o función del hombro entre los dos métodos.

No se ha demostrado que nada reduzca las posibilidades de dislocarse un hombro por primera vez. Una vez que se ha dislocado un hombro, se ha demostrado que la cirugía para estabilizar la articulación reduce las posibilidades de que se disloque nuevamente. La fisioterapia ayuda a rehabilitar el hombro después de una luxación, aunque no reducirá el riesgo de que se repita.

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